V unikátní brněnské ambulanci dávají dětem to, co nesvedl nikdo jiný. Diagnózu

Kolik dětí máte aktuálně v péči?

Po roce provozu sledujeme víc než 130 pacientů. Zpočátku naše ambulance fungovala jedno dopoledne v týdnu, později jsme provoz rozšířili na celý den, jelikož nám v průměru přibudou tři až čtyři noví pacienti týdně. Zaměřujeme se především na péči o děti, jejichž potíže mohou mít dosud neobjasněnou genetickou podstatu.

Posílají k vám pacienty z celé republiky?

Většinu pacientů máme z Moravy, k vyšetření se však může objednat kdokoli. Ambulance pro dětské pacienty bez diagnózy je v Česku zatím jediná. Například v Německu jich mají celou síť a já bych si velmi přála, aby se i v tuzemsku podařilo otevřít ještě alespoň jednu.

Přicházejí rodiče s dětmi skutečně až ve chvíli, kdy vyčerpali všechny ostatní možnosti?

Ne vždy. Snažíme se s nimi předem domluvit, aby nám poskytli výsledky všech vyšetření, a pokud nemáme podezření na geneticky podmíněné onemocnění, směrujeme rodiče k jiným specialistům. Velká část dětí s nejasnými potížemi je sledována například na revmatologii. Někdy je velmi obtížné rozlišit, zda stav dítěte neovlivnily komplikace při porodu nebo například infekce v novorozeneckém období.

Jak vypadá první setkání s novým pacientem?

Na každého mám vyhrazenou minimálně hodinu času, během níž s rodiči sepíšeme podrobnou anamnézu dítěte i celé rodiny. Snažíme se co nejlépe popsat všechny pacientovy potíže a shrnout dosavadní výsledky všech vyšetření do srozumitelné zprávy. V době, kdy k nám přicházejí, jsou už pacienti většinou sledováni řadou odborníků a mají za sebou četná vyšetření – klinická, laboratorní, radiologická a většina z nich i genetická, včetně těch pokročilých.

Co následuje?

V případě potřeby doporučíme další, dosud neprovedená vyšetření. Většina našich pacientů je součástí výzkumného projektu a podstupují takzvané celoexomové nebo celogenomové sekvenování, díky nimž vyšetříme všech dvacet tisíc genů, tedy celou genetickou informaci člověka. Analýza je však velmi složitá. Nelze procházet každý gen zvlášť, zaměřujeme se vždy na vyšetření skupin genů. Například máme-li podezření na dědičnou poruchu metabolismu, vyšetřují se geny spojené s touto skupinou onemocnění. Když má pacient epilepsii, vyšetřují se všechny geny spojené s křečemi. Čím víc informací máme a čím lépe máme popsané pacientovy potíže, tím větší máme šanci zjistit chybu či „mutaci“ v genu, která může být příčinou potíží.

Jak dlouho genetické vyšetření trvá?

Výsledky se snažíme mít nejpozději do dvou měsíců od odběru krve, u velmi malých dětí či kriticky nemocných pak za týden až dva. U nejmenších dětí hraje čas zásadní roli. Dá se toho u nich ovlivnit nejvíc a rychlá diagnóza může pomoci v rozhodování o terapii i následné péči. Pokročilá genomická vyšetření pacientům zajišťujeme ve spolupráci s Centrem precizní medicíny FN Brno a laboratořemi CEITEC Masarykovy univerzity (Středoevropský technologický institut – pozn. red.).

Jak rychle se daří stanovit diagnózu?

Pro pacientovu komplikovanou cestu za diagnózou používáme termín „diagnostická odysea“. Průměrně trvá pět až sedm let a termín odkazuje na pacientovo putování zdravotním systémem, péči průměrně šesti až sedmi různých specialistů i stanovování chybných diagnóz. Naším cílem je tuhle dobu co nejvíc zkrátit. Některá vzácná onemocnění jsou častější či lépe rozpoznatelná, jiné může být na světě popsáno u jednotek či desítek pacientů a další zatím nejsou popsaná vůbec. Díky stanovení diagnózy můžeme mnohem lépe nastavit další péči, případně i terapii.

Jak „opravit“ gen

Jak velká část pacientů se diagnózy dočká?

Pokročilá genetická vyšetření vedou celosvětově k diagnóze asi v polovině případů. Prakticky denně je však popsán nějaký nový syndrom, a proto je velmi důležité, aby děti, u nichž první vyšetření a analýza genomových dat k diagnóze nevedly, byly dále sledovány. Kvůli popisu nových genů a genových variant spojených s dědičnými onemocněními je nutné data pacientů opakovaně analyzovat a minimálně jednou ročně přehodnocovat.

Jak rodiče diagnózu zpravidla přijmou?

Když je onemocnění pojmenované a vysvětlí potíže dítěte, je to pro ně většinou velká úleva. Mohou si o onemocnění začít hledat informace a snažit se vše pochopit. Snažíme se jim poskytnout zdroje, pro spoustu vzácných onemocnění existují internetové stránky, nadace a pacientské organizace. Jinou skupinu představují rodiče velmi malých dětí či novorozenců, kteří neměli dostatek času se s onemocněním aspoň v malé míře smířit a přijmout fakt, že je jejich dítě velmi vážně nemocné či jeho vývoj nebude ideální. V těchto případech je sdělení diagnózy mnohem náročnější a často je nutná psychologická intervence. Zde nám velmi pomáhá Centrum provázení, s rodiči jsme v intenzivním kontaktu a snažíme se, aby věděli, že se na nás mohou kdykoli obrátit.

Co následuje, když je diagnóza stanovená?

I poté je většinou nutná multioborová péče. V návaznosti na naši ambulanci vznikla Multioborová komise pro dětské pacienty bez diagnózy, jejímiž členy jsou různí specialisté. Během schůzek se domlouváme na dalším sledování a snažíme se sladit a redukovat jak návštěvy ambulancí, tak i nutné krevní testy, aby dítě nemuselo absolvovat víc odběrů, než je nutné. Pokud pro diagnózu existuje specializované centrum, doporučujeme péči a sledování v něm. Členy komise jsou i kliničtí farmakologové, kteří nám pomáhají hledat nové terapeutické postupy, experimentální léčby či klinické studie. Jako příklad mohu uvést osmnáctiměsíčního chlapce, u něhož stanovení diagnózy umožnilo zapojit se včas do akademické klinické studie s genovou terapií v Austrálii.

S jakým očekávání do zahraničí pojede?

Pacient má diagnózu spastická paraplegie 56, což je velice vzácné a geneticky podmíněné neurodegenerativní onemocnění. Jeho příčinou je poškození genu, který je důležitý pro správné fungování nervové soustavy. Genová terapie využívá tzv. virové vektory, které pomohou vpravit funkční kopii poškozeného genu do nervových buněk. Doufáme, že se díky této léčbě zpomalí progrese onemocnění a chlapcův klinický stav se zlepší.

Jak často se vaši pacienti k něčemu podobnému dostanou?

Není to časté, pro nás to bude premiéra. Ochota vydat se na druhý konec světa dokazuje, že rodiče pro svého syna udělají opravdu vše, co je v jejich silách. Do studie se dostalo jen pět pacientů z celého světa, jedna rodina dokonce prodala veškerý svůj majetek, aby se jí mohli zúčastnit. Jde o akademickou, nikoli klinickou komerční studii, tudíž peníze putují přímo na výrobu pěti dávek genové terapie a náklady jsou vysoké. České rodině se podařilo ani ne za měsíc vybrat 20 milionů skrze celonárodní sbírku.

Hádám, že jde o případ malého Vilíka, který byl spolu s vypsáním sbírky medializován. Solidarita lidí v Česku je v těchto případech značná.

Ano, to je. Do úhrady terapie neregistrovaným léčivým přípravkem není možné zapojit pojišťovnu. Nicméně spolu s tím, jak se možnosti léčby vzácných onemocnění a především opravdu nákladných genových terapií budou rozšiřovat, bude nutné změnit i způsob, jakým jsou řešeny úhrady těchto léčivých přípravků. Budeme se snažit, aby se podmínky pro pacienty do budoucna zlepšily.

Genová terapie cílí na příčinu nemoci, avšak u většiny vzácných onemocnění se léčbou „jen“ mírní příznaky, je to tak?

Ano, kauzální terapie, která řeší příčinu onemocnění, je možná jen v jednotkách diagnóz. Léčbu či terapii máme například na spinální svalovou atrofii, která se díky možnosti léčby dostala i do seznamu chorob vyšetřovaných novorozeneckým screeningem u všech v Česku narozených dětí. Dále je to například onemocnění AADC (experimentální léčbě této nemoci se loni podrobil ve Francii dvouletý Martínek – pozn. red) či Duchennova muskulární atrofie. Vzácných geneticky podmíněných onemocnění je asi šest tisíc a v Evropské unii je registrovaných kolem 230 přípravků určených k jejich terapii. Věřím, že vhodných klinických studií pro naše pacienty bude přibývat.

Stačí někdy zdánlivá drobnost, aby se život dítěte zlepšil?

Existují onemocnění, u nichž opravdu stačí v uvozovkách drobnost a pacientovi to velmi pomůže. Například některé druhy epilepsií jsou závislé na metabolismu vitaminu B a jen podávání těchto vitaminů dokáže stabilizovat onemocnění a významně pozitivně ovlivnit vývoj dítěte. U zmíněné spastické paraplegie 56 zase kolegyně z Centra CREATIC Lékařské fakulty MU, se kterým úzce spolupracujeme, dohledaly v literatuře, že by pacientovi v neurologickém vývoji mělo pomoci užívání kyseliny listové, a zdá se, že progrese onemocnění není tak rychlá, jako byla v začátku.

Proč se netestovat přes internet

Jak jste se jako pediatrička dostala k této specializaci?

Na medicíně jsem se zajímala hlavně o onkologii a bavila mě genetika. Pro pediatrii jsem se rozhodla až po rodičovské, načež jsem nastoupila na Pediatrickou kliniku FN Brno, kde se občas objevovaly velmi zajímavé diagnózy a složité případy těžce nemocných dětí, kterým i přes množství vyšetření nebyla stanovena diagnóza. Z toho důvodu jsem se rozhodla pro doktorské studium vzácných onemocnění.

Neměla jste sama chuť nechat se před těhotenstvím otestovat?

Tři děti jsem měla poměrně mladá a nic takového mě nenapadlo. Připouštím ale, že se všemi vědomostmi a zkušenostmi, které mám nyní, už bych se těhotenství asi bála více. Každý z nás je přenašečem šesti až deseti různých onemocnění a obecné riziko, že se dítě narodí s postižením, je vždy tři až pět procent. Pro pohodové těhotenství je asi lepší nebýt do problematiky hluboce ponořena (úsměv). Je důležité nenechat se ovládnout obavami a těšit se.

Dokážete si představit, že v budoucnu bude genetické testování dostupné třeba u praktického lékaře? Aby lidé měli povědomí, jaké vadné geny předávají?

Nedokážu, genetické laboratorní vyšetření se liší od běžných biochemických či hematologických vyšetření. Vyšetřujeme genetickou výbavu jedince a výsledek se netýká jen jeho, ale i příbuzných a potomků. Velmi kontroverzní jsou takzvané DTC testy (Dirrect to Consumer – pozn. red), kdy si může člověk sám objednat genetické vyšetření přes internet. Potíže jsou zejména s následným genetickým poradenstvím a pochopením nálezu pacientem, jemuž přijde výsledek poštou. Genetické vyšetření by měl indikovat jen lékařský genetik po genetické konzultaci.

Genetická informace je pro většinu lidí tajemná. Nikdy nevíme, jaká drobná odchylka způsobí katastrofu. Pro vás je snadné v ní číst?

Pokud je konkrétní genová varianta (odchylka) již funkčně popsaná, dokážu si představit, jakým způsobem se může podílet na vzniku nebo projevech daného onemocnění. V jednom konkrétním genu, který způsobuje onemocnění, můžeme nalézt nespočet různých variant a u pacientů se pak onemocnění může projevovat odlišně. Interpretace výsledků je někdy velmi náročná a bez kolegů z laboratoře, kteří genetické testy vyhodnocují a odvedou většinu „detektivní práce“, bychom se neobešli. Na lékařích je pak především hledání spojitostí mezi klinickým obrazem pacienta a výsledky genetických vyšetření. I můj manžel je molekulární biolog, společně výsledky často konzultujeme.

Co máte na své práci nejraději?

Když vidím její reálný dopad. Stanovení diagnózy má význam pro celou rodinu. Příkladem může být náš malý pacient, kterému byla záhy po narození diagnostikována velmi vzácná mitochondriální encefalopatie, neléčitelné neurodegenerativní onemocnění. Díky tomu, že se podařilo rychle stanovit diagnózu, jsme mohli provést i genetické poradenství. Rodiče využili možnosti asistované reprodukce a nyní se jim narodilo zdravé dítě, z čehož máme ohromnou radost. Moc si přáli, aby sourozenci měli příležitost se poznat, a podařilo se to. Jsem ráda, že dokážeme pomáhat a že s námi rodiny svoji radost sdílejí.