Dokážeme zachránit i ty, kdo dřív neměli šanci. Leukemii léčíme stejně dobře jako v cizině

Měli před rokem 1989 pacienti v Československu vůbec nějakou šanci na transplantaci kostní dřeně?

Když někdo potřeboval dárce a nenašel ho v rodině, muselo se hledat v zahraničí, kde transplantace také proběhla, třeba v Londýně nebo ve Vídni. To samozřejmě nebylo nic levného a pořádaly se na to sbírky, podobně jako dnes pro děti se vzácnými chorobami. Já si vybavuji třeba sbírku pro studenta FAMU Romana. Dělo se to ale výjimečně, panu primáři Kozovi (Vladimír Koza, hematoonkolog, který založil Český národní registr dárců kostní dřeně – pozn. red.) na oddělení zemřelo několik mladých lidí, kteří neměli sourozence a dárce v zahraničí se pro ně nepodařilo sehnat. To byl jeden z impulzů pro založení registru dárců.

Jak u nás transplantace od nepříbuzného dárce začínaly? Vybavíte si tu první?

V Plzni k ní došlo počátkem devadesátých let. Zásadní okamžik pro nás nastal ale o něco později, v květnu 1993. To jsme poprvé transplantovali kostní dřeň od českého nepříbuzenského dárce, tedy z našeho registru, který vznikl rok předtím. V žádné jiné postkomunistické zemi k tomu do té doby nedošlo, registry v nich ještě neexistovaly. Dárkyní byla žena, dřeň byla určená pro mladého medika z Plzně, který měl leukemii. To byl opravdu historický okamžik a hodně jsme to tehdy prožívali.

Byla transplantace úspěšná?

V podstatě ano. Kostní dřeň se dobře přihojila a pacient ještě asi dva roky žil.

Český národní registr dárců kostní dřeně založil v roce 1992 tehdejší primář Vladimír Koza. Jak náročné jeho založení bylo?

Pan primář byl muž činu. Řekl si, proč takový registr nezaložit i u nás, když to jinde funguje, a vrhl se do práce. Byli jsme se spolu podívat, jak vypadají registry v Německu nebo v Nizozemsku, zajímalo nás, jak vytvořit centrální databázi. On pak vymyslel strukturu a začal objíždět tehdejší transfuzní stanice při krajských nemocnicích, z nichž udělal dárcovská centra. A začalo to fungovat. On registr doslova vydupal ze země, bez něj by tady nebyl. A až do své smrti o něj pečoval jako o vlastní dítě.

Dnes je v registru zapsaných víc než 124 tisíc lidí. Kostní dřeň jich ale daruje jen zlomek. Kolik přesně?

My jsme na začátku února dosáhli důležitého milníku, odebrali jsme krvetvorné buňky tisícímu dárci. To znamená, že daruje necelé procento zapsaných. Vstupem do registru dáváte morální závazek, že v případě potřeby, tedy když bude nějaký pacient se stejnými transplantačními znaky jako vy krvetvorné buňky potřebovat, darujete mu je. Jsou lidé, kteří darují za dva měsíce od vstupu do registru, jsou lidé, kteří darují po 15 letech, a je třeba říct, že většina jich nedaruje nikdy. Ale to neznamená, že tam jsou zbytečně. Vždycky jim říkám, že to znamená, že žádný pacient se stejnými transplantačními znaky jako oni nedostal leukemii. A to je dobrá zpráva. Oni zkrátka slouží jako rezerva pro všechny případné pacienty. Pestrost transplantačních znaků je obrovská a my musíme mít registr takový, abychom téměř pro každého pacienta dárce našli.

A opravdu se to daří? Jaká je šance, že pokud budu potřebovat, dárce najdu?

Ve virtuální databázi všech registrů na celém světě už je zapsaných víc než 40 milionů potenciálních dárců. Díky tomu se nám ve více než devadesáti procentech případů skutečně podaří najít shodu a můžeme si i vybírat. V první fázi identifikujeme třeba deset vhodných dárců a z nich si podle doplňujících parametrů vybereme ty skutečně nejlepší.

Hasiči a policisté

Podle čeho vybíráte?

Každý člověk má deset základních transplantačních znaků, pět jich je od matky, pět od otce. My potřebujeme, aby souhlasilo všech deset. Ve výjimečných případech je možné transplantovat dřeň od dárce se shodou devíti znaků z deseti, ale snaha je, aby byla shoda stoprocentní. Poté na řadu přichází doplňující parametry, tedy věk, váha nebo pohlaví. Pro nás je ideální mladý statný muž. Cílené nábory se kvůli tomu dělaly třeba u hasičů a policistů. Jsou v dobré kondici, motivovaní pomáhat a pro nás také snáze dosažitelní.

Proč je pro vás jako dárce vhodnější muž?

Ne že bychom chtěli ženy diskriminovat, jsou pro nás velmi důležité. Nicméně při transplantaci je zásadním parametrem to, kolik krvetvorných buněk můžeme dárci odebrat, a toto množství závisí na jeho hmotnosti. Když mám stokilového pacienta, dárcem pro něj nemůže být padesátikilová slečna. Odebrané množství by nebylo dostatečné. Navíc žena nemůže darovat, pokud právě menstruuje, je těhotná nebo kojí. A v případě, že má za sebou těhotenství, zvyšuje se u její kostní dřeně riziko GvHD – reakce štěpu proti hostiteli, tedy že její dřeň začne bojovat proti tělu pacienta.

Žen tedy daruje výrazně méně než mužů?

I když v registru je poměr mužů a žen vyrovnaný, žen dárkyň je oproti tomu asi jen pětina. Jsou to ty, které mají skutečně vzácné transplantační znaky.

Říkal jste, že pro více než devadesát procent nemocných se dárce podaří najít. Co ti zbylí?

Problém bývá s menšinami, pro ty se hledá obtížně. I proto jsme v minulosti měli kampaně na nábor dárců z řad národnostních menšin žijících u nás. Naši populaci, do níž patří kromě nás vlastně většina středo- a západoevropských zemí, nazýváme „kavkazskou“. Pokud člověk nemá předky odjinud, dárce najdeme většinou snadno. Pamatuju si ale třeba, že jsme jediného vhodného dárce pro pacienty našli ve Švédsku či Izraeli. I když o tom do té doby sami nevěděli, jejich kořeny pravděpodobně sahaly právě tam.

Jak složitý je celý proces transplantace?

Rozhodně to není žádná banalita, pracuje na tom celý tým lidí, kteří musí odběr i následné dopravení štěpu na transplantační centrum správně naplánovat. Celá procedura začíná hledáním dárce. Když máme vytipovaného toho nejvhodnějšího, je třeba ho najít a oslovit. Kontakt, který je v registru, nemusí být aktuální, mohlo u něj dojít ke změně zdravotního stavu. Pokud je ale i nadále zdravý a trvá u něj ochota darovat, jeho krev se musí znovu vyšetřit, aby se jeho transplantační znaky ověřily. Následují další zdravotní vyšetření, abychom věděli, že je stoprocentně zdravý. Pokud je vše v pořádku, můžeme začít plánovat samotný odběr a následnou transplantaci štěpu pacientovi. Souběžně s tím je potřeba kontaktovat i další vhodné dárce, kteří slouží jako záloha třeba pro případ, že ten hlavní z jakéhokoliv důvodu nakonec odběr nebude moct podstoupit.

Po jaké době k odběru dojde?

Minimálně za měsíc, zpravidla to ale trvá déle, dva až tři měsíce. Pokud je u pacienta nemoc pod kontrolou, nevadí to.

Odběr je možné provést dvěma způsoby, buď se v celkové anestezii odsává kostní dřeň z pánevní kosti, nebo se na separátoru během čtyř až pěti hodin odebírají krvetvorné buňky přímo z krve. Doporučujete některý z nich jako vhodnější?

Jsou diagnózy, při nichž je vhodnější podat krvetvorné buňky získané z krve, a ty, kdy je lepší dřeň. Pokud je to ale lékařům jedno, je na pacientovi, který způsob odběru zvolí. Oba způsoby mají svá pro i proti. Odběr z periferní krve se sice dělá ambulantně a není při něm třeba narkóza, ale zase je nutné si čtyři dny předem píchat injekci speciálního růstového faktoru, který stimuluje krvetvorbu. Oba postupy jsou ale léty prověřené a bezpečné.

Co se děje s odebraným materiálem?

Kurýr odveze vak s odebraným materiálem do transplantačního centra, kde se zpravidla ještě ten den podá pacientovi. Samozřejmě pokud kostní dřeň posíláme třeba do Austrálie, dojde k transplantaci o něco později. Materiál se transportuje ve speciálním boxu s čidlem, které hlídá stálou teplotu, a díky tomu vydrží v pořádku tři dny. Během covidu jsme v některých případech museli kostní dřeň zamrazit a podat později. Tento způsob výjimečně používáme i dnes, například když dojde u pacienta k nějaké zdravotní komplikaci. Preferujeme ale transplantaci čerstvého materiálu.

Jaká opatření musí kurýr během cesty dodržovat?

Například na letišti nemůže box projít přes standardní rentgenovou kontrolu a namísto toho kurýři předkládají speciální dokumenty. Tím zásadním pravidlem ale je, že musí mít schránku neustále u sebe. I přesto si ale pamatuju dva případy ze zahraničí, kdy box kurýrům cestou někdo ukradl. V jednom případě se ho podařilo ještě najít, ve druhém zmizel nadobro.

Česko na špičce

Jak jsme na tom s transplantacemi v porovnání s ostatními zeměmi?

Náš transplantační program je nadprůměrný, patříme k zemím, kde je počet alogenních transplantací (od dárce, příbuzného nebo z registru – pozn. red.) na milion obyvatel nejvyšší. Loni jsme jich provedli celkem 210. Zároveň máme i velmi kvalitní registr dárců a díky tomu u nás ročně dojde k 70 až 80 odběrům. Odebraný materiál je určen zhruba v polovině případů pro pacienty v zahraničí. To je základní princip všech zhruba sedmdesáti registrů na světě, jinak by to fungovat nemohlo. To, že si dárce našeho registru transplantační centra skutečně vybírají, je pro nás potvrzením toho, že to děláme dobře.

Co to znamená? V čem se váš registr odlišuje?

Když máte více vhodných dárců, vybíráte si i podle toho, v jakém registru se nachází. Přednost dostane pochopitelně ten fungující, v němž se celá procedura odehrává bez zbytečných průtahů. Což o nás evidentně platí. Kromě toho jsou naši dárci už v první fázi velmi dobře vyšetřeni a transplantační znaky uvedené v registru v drtivé většině případů odpovídají skutečnosti. Transplantační centra vědí, že s nimi mohou opravdu počítat. Samozřejmě důležité také je, aby byli zdraví a ideálně i mladí.

To znamená, že registr neustále upravujete?

Ano, je to živoucí organismus. Na jedné straně do něj lidé vstupují, na straně druhé musíte část potenciálních dárců průběžně vyřazovat. Do našeho registru mohou vstoupit lidé do věku 35 let a zůstávají v něm po zbytek zdravého života. V 60 letech je ale musíme z registru vyřadit, loni se jednalo skoro o tisíc lidí. Další část musíme vyřadit ze zdravotních důvodů. To, co v běžném životě člověku nevadí, pro odběr už v pořádku být nemusí. Řídíme se pravidlem „zero risk“, pro dárce skutečně nesmí existovat vůbec žádné riziko. Jeho zdraví je pro nás naprosto zásadní.

Transplantace kostní dřeně se využívá zejména pro pacienty s diagnózou akutní leukemie a dalších závažných poruch krvetvorby. V jaké fázi léčby přichází na řadu?

Léčebné postupy kombinujeme a nemocným zdůrazňujeme, že transplantace není jejich poslední záchrana. Není to to poslední, co při léčbě zkoušíme. Jsou typy leukemie, u kterých víme už od začátku, že pacienty transplantovat musíme a budeme. A vedle toho jsou typy, u kterých čtyři z pěti nemocných vystačí s chemoterapií. Samozřejmě léčbu můžeme měnit v závislosti na tom, jak na ni tělo reaguje.

Jak se od vašeho nástupu změnily vyhlídky pacientů?

Transplantace se u nás stala etablovanou metodou, což prognózu pacientů s leukemií zásadně zlepšilo. Když jsem nastupoval, transplantovalo se do věku 45 let, dnes běžně tento zákrok děláme i sedmdesátiletým. Dokážeme transplantace lépe indikovat i načasovat, máme lepší dárce i lepší podpůrnou péči. Díky tomu máme dnes úspěšnost léčby stejnou jako v Mnichově, Londýně nebo Paříži. Bohužel i nadále ale zůstává leukemie smrtelnou nemocí a část pacientů zatím zachránit nedokážeme. Z deseti pacientů s akutní leukemií se jich u nás ale šest nebo sedm uzdraví. To je obrovský úspěch. Když jsem na oddělení nastupoval, byl poměr obrácený.