Seriál: medicína 21. století

Ortopedie je akční. Buď chodí, nebo ne

02 / 06 / 2019

„Když kluk neví, jestli má být doktor, nebo automechanik, tak se z něj stane ortoped,“ směje se doktor Vladislav Hospodár, když se ho ptám, proč si vybral svůj obor. „S mojí povahou bych nedokázal sedět v ordinaci a dumat nad dávkováním léků. Ortopedie je akční, výsledek vidíte prakticky hned: buď se ten člověk postaví a odejde, nebo ne.“

„Když kluk neví, jestli má být doktor, nebo automechanik, tak se z něj stane ortoped,“ směje se doktor Vladislav Hospodár, když se ho ptám, proč si vybral svůj obor. „S mojí povahou bych nedokázal sedět v ordinaci a dumat nad dávkováním léků. Ortopedie je akční, výsledek vidíte prakticky hned: buď se ten člověk postaví a odejde, nebo ne.“

Zhruba deset tisíc obyvatel České republiky podstoupí každý rok operaci, při níž lékaři nahradí v jejich těle bolavý, poškozený a nefunkční kyčelní kloub umělou náhradou, které se říká endoprotéza. Někdy stačí vyměnit či pokrýt umělým materiálem jen část kloubu, ale většinou jde o totální endoprotézu, tedy náhradu kloubní hlavice, jíž končí stehenní kost, i jamky, která je částí pánve.

Už výše zmíněné číslo napovídá, že z implantace totální endoprotézy se stal vlastně obvyklý zákrok. Přesto jde pořád o velkou operaci, která mnoha pacientům nahání strach. Jen si to představte: chirurgové vám uříznou horní část stehenní kosti, dovnitř vybrousí díru a do ní zarazí špičatý kovový dřík tak dlouhý, že sahá do čtvrtiny až třetiny stehenní kosti. To, co kouká ven (než vás zašijí), má tvar velmi podobný kloubní hlavici, kterou vám předtím uřízli. Vaši kloubní jamku pak vyfrézují tak, aby na její místo mohli dát umělou, a do ní zapadne nová, v továrně vyrobená kloubní hlavice.

Důvody, proč tolik lidí potřebuje tento radikální zákrok, se nejčastěji sbíhají u toho, že chrupavka nedorůstá; když už je tak výrazně opotřebená, že neumožňuje hladký pohyb kloubu, není cesty zpět. Opotřebení či poškození chrupavky může mít mnoho příčin: věk, nadváhu, nemoc, dlouhodobé jednostranné přetěžování, dědičnost, úraz...

Hybnost kyčelního kloubu se postupně zhoršuje, až má člověk problém zavázat si tkaničku na botě. Pokulhávání přejde v kulhání, protože bolest střílí do třísla, stehna až ke koleni, do hýždě. Většina lidí se pak začne vyhýbat pohybu a přibere na váze, čímž svůj problém ještě zhorší.

Nakonec bolestí trpí i v klidu, vsedě i vleže, ve dne i v noci. A když je to budí ze spánku a prášky už nezabírají, ortoped jim řekne, že jediné řešení je endoprotéza. A oni překonají strach z operace a zeptají se, kdy nejdřív by to šlo.

„Kolik endoprotéz kyčlí děláte?“ ptám se MUDr. Vladislava Hospodára, primáře ortopedie proslulé Rehabilitační kliniky Malvazinky v Praze – jednoho z mála pracovišť, kde pacienta operují i rehabilitují.

„Běžně osm týdně. Mohli bychom víc, ale to bychom překročili limit určený pojišťovnami, takže by nám je nezaplatily.“

V různých krajích se na operaci čeká různě dlouho, ale prakticky všude jde o dlouhé měsíce – plné bolesti. Důvodem není nízký počet operatérů, nedostatek lůžek nebo materiálu, ale nedostatek peněz ve zdravotnictví, případně jejich nehospodárné využívání. Se stejným problémem se ale perou i bohatší země, například ve Velké Británii či Švédsku jsou čekací lhůty zhruba stejné nebo i delší.

 

Ocelový kloub

První totální endoprotéza u nás byla implantována v roce 1969. Výrazným limitem byla stejně jako ve všech dalších oblastech železná opona, která lékaře oddělovala od vývoje v nejpokročilejších zemích. A pochopitelně nedostatek vhodného materiálu. Až v sedmdesátých letech přesvědčil špičkový ortoped profesor Oldřich Čech komunistické funkcionáře, aby nechali v jednom z provozů kladenské Poldi SONP vyrábět kromě nerezových příborů i endoprotézy z ušlechtilé ocele.

Když o dvacet let později začal v pražské Ústřední vojenské nemocnici po promoci pracovat Vladislav Hospodár, pořád ještě pacienti dostávali kladenské ocelové kloubní náhrady. Chirurgové je měli k dispozici jen ve třech velikostech.

„Tehdy to byla velmi vážná operace,“ říká doktor Hospodár. „V ÚVN, což bylo špičkové pracoviště, na ni byly vyčleněny dva dny v týdnu – pondělí a čtvrtek, a každý den se dělaly pouze jedna nebo dvě. Podřídil se tomu chod celého oddělení. Do nemocnice vás přijali několik dnů předem, následovala spousta vyšetření. Operace trvala skoro tři hodiny, nad každým krokem se hodně spekulovalo, protože lékaři neměli kde získat potřebnou rutinu. Řez měl až třicet centimetrů, aby tam bylo opravdu dobře vidět, což společně s dlouhou dobou zákroku vedlo k mnohem větším ztrátám krve, než máme dnes. Pak jsme pacienta přeložili na jednotku intenzivní péče a tam zůstal třeba týden. Posazovat jsme ho začali až po několika dnech, nakonec se opatrně postavil s berlemi... Pobyt v nemocnici trval třeba čtyři týdny a nikomu to nepřišlo zvláštní.“

V současnosti operace trvá přibližně hodinu, řez měří deset patnáct centimetrů, chirurgové poškodí mnohem méně svalů a šlach. Do dvou dnů fyzioterapeut pomůže pacientovi poprvé se postavit, do týdne se člověk přesune na rehabilitační kliniku nebo do lázní. Může i rovnou domů, ale využít profesionální rehabilitaci je lepší, mnohem dříve se tak vrátí do normálního života. Několik týdnů se belhá o francouzských holích, a do půl roku už ani nekulhá.

„Tehdy jsme endoprotézy neimplantovali lidem pod padesát nebo pětapadesát let, zároveň se k tomu zákroku vybírali jedinci ve slušném fyzickém stavu, s dobrou perspektivou to zvládnout,“ vzpomíná Vladislav Hospodár. „Vlastně jsme pacienty vedli k tomu, aby náhle zestárli: opakovali jsme jim, že hlavně musí být na sebe opatrní a šetřit se. Že když operace dobře dopadne, nebudou se už budit bolestí a umožní jim to – obrazně řečeno – motat se po dvorku, sypat slepicím a nějak dožít.“ Mít radikálnější ambice si prý nikdo netroufal. „Předpokládali jsme, že tehdejší totální endoprotézy lidem vydrží tak patnáct let. Ještě dnes k nám ale občas přijde někdo, kdo potřebuje vyměnit opotřebovanou endoprotézu, a je to právě tenhle typ – z bývalé Poldi Kladno.“

Dnes pacienti většinou očekávají, že i s totální endoprotézou budou pracovat a sportovat jako kdysi, než je začala bolet noha – téměř bez omezení. „Jsou připraveni udělat, co je v jejich silách, aby toho dosáhli, a my jim to umožníme,“ dodává doktor Hospodár a pokračuje: „Musí pak odpovědně rehabilitovat, cvičit, posilovat. Mívají po tom dlouhém období, kdy nemohli kyčelním kloubem pořádně hýbat, zkrácené a oslabené svaly. Dát tohle do pořádku stojí nějaké úsilí, ale vyplatí se to.“

 

Co se změnilo?

V polovině devadesátých let nastal boom dovozu kloubních náhrad a nástrojů, nedostatek materiálu byl ten tam. Objevily se ale jiné komplikace: „Firma dodala endoprotézy, které vypadaly dobře, ale ukázalo se, že mají konstrukční chybu: průměrná doba, po kterou pacientům vydržely, byla pět a půl roku,“ přibližuje Vladislav Hospodár a dodává: „To byl velký průšvih, museli jsme reoperovat devadesát procent lidí, kteří je dostali. Trh se ale rychle vyčistil.“

Připomeňme v této souvislosti osud oné specializované dílny v obří ocelárně Poldi, která na popud profesora Oldřicha Čecha od sedmdesátých let vyráběla náhrady kyčelních kloubů pro československé nemocnice. Kdo by čekal, že ji světová konkurence rychle zválcuje, mýlil by se: v roce 1991 ji zprivatizoval její bývalý šéf, tehdy už důchodce Stanislav Beznoska, a dnes kladenská firma Beznoska, s. r. o., dál úspěšně produkuje materiál a nástroje pro chirurgii – včetně endoprotéz.

Devadesátá léta byla dobou bouřlivého vývoje, zlatým standardem se stal design rakouského profesora Karla Zweymüllera. „Tvary se neustále vyvíjejí, v poslední době jsou stále oblíbenější takzvané krátké dříky, které jsou nejen podstatně kratší, ale mají i jiný typ kotvení,“ vysvětluje Vladislav Hospodár. Výrobky těch nejlepších firem se od sebe prakticky neliší, vývoj pokračuje už jen jako velmi opatrná evoluce.

Složitější to je s materiálem, ze kterého jsou endoprotézy vyrobeny. Základní požadavek je, aby jej lidské tělo přijalo. Po oceli, která v tomto ohledu nebyla úplně bezkonfliktní, se experimentovalo s molybdenem, kobaltem, chromem; nakonec zvítězily slitiny titanu, které jsou dostatečně pevné, lehké, snadno opracovatelné a smíří se s nimi každé tělo.

Úspěšnou novinkou a hitem svého druhu je oxinium, materiál s kořeny v NASA – v podstatě tepelně a chemicky upravené zirkonium (vzácný kov používaný hlavně v jaderné energetice a při ochraně jiných kovů proti korozi), které v sobě (už coby oxinium) spojuje vlastnosti kovu a keramiky.

Taková kombinace vlastností je pro endoprotézu ideální, protože kovy jsou dostatečně pevné a keramika mimořádně hladká, takže se používá na plochy, které po sobě musejí klouzat – určitou nevýhodou keramiky je, že bývá relativně křehká, takže praskne spíš než kov. Kov se ovšem zase třením odírá a obrušuje víc než keramika – po částečkách, viditelných jen pod mikroskopem, které se nemají kudy dostat z těla a mohou tam dělat neplechu. „Obrušováním se pomalu, ale vytrvale mění i tvar umělého kloubu. Jen si uvědomte, kolikrát za den pohnete nohou,“ objasňuje Vladislav Hospodár.

 

Každý se zeptá

Jedna z nejdůležitějších otázek, které svému ortopedovi před operací položí každý pacient, zní: „Jak dlouho mi ta endoprotéza vydrží, pane doktore?“

„Standardně slibujeme dvacet pětadvacet let,“ říká doktor Hospodár. Například obézní člověk však endoprotézu opotřebuje mnohem dříve než štíhlý, přiměřeně svalnatý jedinec – správně vyvinuté svaly drží všechno ve správné poloze, což ale platí i pro normální klouby, nejen pro ty umělé.

Ve většině případů se „opotřebení endoprotézy“ rovná jejímu uvolnění, málokdy poškození nebo obroušení povrchu – ta věc zkrátka přestane držet na svém místě.

Až do devadesátých let se u nás používaly výlučně cementované endoprotézy. Ty jsou na své místo – dřík dovnitř stehenní kosti, kloubní jamka do pánve – vlepené kostním cementem.

Dnes jsou zhruba dvě třetiny endoprotéz necementované. Povrch dříku nemají hladce vyleštěný, je naopak pórovitý a vůbec různě zvrásněný. Většinou jsou dříky titanové. Pokud jsou z jiného ušlechtilého kovu, bývají pokryty vrstvičkou hydroxyapatitu, což je látka svým složením a strukturou podobná kosti, takže se s ní snadno spojuje. Molekuly lidské kosti postupně vrostou do mikropórů či nerovností na povrchu dříku, čímž se s ním pevně spojí.

Cementované endoprotézy se nyní dávají spíše starším pacientům s nižší kvalitou kostí, která přichází s věkem. Necementované endoprotézy dostávají mladší lidé, u kterých lze předpokládat větší pohybovou aktivitu.

„Pokud se časem uvolní cementovaná náhrada, je to mezi cementem a kostí, nikdy ne mezi cementem a kovem dříku,“ vysvětluje Vladislav Hospodár a dodává: „Dřík se postupně vyviklává seshora – dole ještě drží tak, že nejde vyndat, ale nahoře už dochází k mikropohybům uvnitř kosti, což tam dělá paseku. A než to pacient ucítí, následky mohou být poměrně značné.“

Naproti tomu pokud se uvolní necementovaná náhrada, uvolňuje se většinou po celé délce dříku a projeví se to dříve.

„Když ji pak vyndám, můžu otvor v kosti přebrousit a dát tam nový implantát. Když dnes za mnou přijde zdravý padesátiletý chlap, který jen potřebuje nový kyčelní kloub, tak mu s klidným svědomím můžu slíbit, že pokud všechno půjde standardně dobře, pomůžu mu k dalšímu čtvrtstoletí aktivního života – a pak mu endoprotézu někdo vymění.“

V porovnání s kulháním o holi a s permanentní bolestí to není špatná perspektiva.

 

Autor je manažer a novinář

 

 

MUDr. Vladislav Hospodár, 54 let
5cf0d551e4b01176f0319dbe MEDIA_ITEM image
Primář ortopedie Rehabilitační kliniky Malvazinky v Praze.

 

Promoval v roce 1989 na Vojenské lékařské akademii v Hradci Králové. Do roku 2003 působil na ortopedii v Ústřední vojenské nemocnici v Praze jako vedoucí oddělení kloubních náhrad, nyní je primářem ortopedie Rehabilitační kliniky Malvazinky v Praze. Věnuje se především operacím velkých kloubů: kyčle, kolene, lokte, ramena... Byl lékařem řady sportovních týmů – reprezentačních i klubových – a k jeho pacientům patří dlouhá řada slavných sportovců v čele s Jaromírem Jágrem a Tomášem Rosickým.
Galerie (2) Diskuze Sdílet

Autor také napsal

Mohlo by Vás zajímat