Zázrak zrození. Příběh první české maminky s unikátní transplantací

Report

Petra je normální máma, Marek je normální táta a Max je normální zdravé dítě. Ještě před šesti lety by tento příběh nemohl vzniknout, protože Max by na světě nebyl. Nedostal by šanci. Jeho máma byla jednou z prvních, které v České republice podstoupily transplantaci dělohy, a vůbec první, která v srpnu roku 2019 porodila. Tady je příběh zázraku zrození.

img DALŠÍ FOTOGRAFIE V GALERII

Ještě s těmi šaty na svatbu počkej, babičko… Je tisíc a jeden způsob, jak dcery oznámí matkám, že jejich vnouče je na cestě. Petra Čejková se musela hodně přemáhat, aby vydržela mlčet do třetího měsíce těhotenství. Měsíce, za nímž obvykle končí ona pomyslná čára, kdy žena nechce nic zakřiknout. A to Petra opravdu nechtěla. Předchozí tři pokusy o otěhotnění nevyšly, napočtvrté se konečně usmálo štěstí.

Za dva měsíce měla mít s Markem svatbu, ale po konzultaci s lékaři se ji raději rozhodli odložit o rok, až se dítě narodí. „Mamka už byla netrpělivá. Pořád opakovala, že si musí pořídit šaty na svatbu. Tak jsem ji uklidňovala, že je ještě čas. A pak jsem jí konečně mohla ukázat fotku z ultrazvuku. Tehdy poprvé jsem viděla brečet i tátu,“ líčí devětadvacetiletá Petra.

Dojetí rodičů bylo o to větší, že to původně měla být právě Petřina matka, která by své dceři darovala dělohu, onu pomyslnou kolébku pro své vnouče. Nakonec se věci ale vyvinuly jinak.

 

Hlavně jestli je tam jizva!

Petra patří mezi zhruba tři tisíce českých žen, které nemají vlastní dělohu – buď o ni kvůli různým zdravotním potížím přišly, nebo se jako ona narodily s takzvaným MRKH syndromem. Diagnózu se dozvěděla v době dospívání, když se nedočkala menstruace. Ultrazvuk potvrdil vývojovou vadu s tím, že vaječníky fungují úplně normálně.

A stejně normálně Petra tuto zprávu přijala. „Bylo mi šestnáct a fakt, že jednou nebudu moct mít děti, pro mě v tu chvíli nebyl tak důležitý.“

Někdy v roce 2014, když bylo Petře dvaadvacet, jí zavolala kamarádka. „Viděla jsi v televizi tu zprávu? Ve Švédsku se narodilo první dítě po transplantaci dělohy. To by mohla být šance pro tebe!“ Pár dní nato Petra napsala mail Jiřímu Froňkovi z pražského Institutu klinické a experimentální medicíny, jehož jméno v souvislosti s transplantací padlo. „Ne, neznala jsem ho. Prostě jsem mu napsala.“ A Jiří Froněk odepsal.

Po sérii vyšetření a pohovorů byla Petra Čejková zařazena do českého programu transplantace dělohy, do kterého se dostalo celkem dvacet žen. Dárkyní se měla stát její matka. „Postupem času jsem u ní ale cítila, že je taková vystrašená. Bylo jí něco přes čtyřicet a já si uvědomila, že nechci stavět svoje štěstí na tom, aby ona byla třeba nešťastná, jakkoli to tak asi nebrala.“ A tak Jiřímu Froňkovi napsala druhý mail: ať prý se nezlobí, ale že odstupuje. A on zase odepsal. Tentokrát jí nabídl převedení do programu transplantací dělohy od zemřelé dárkyně. Čeká se déle, nalezení vhodného orgánu je často dílem náhody, ale je to taky cesta a naděje.

„Někdy v půlce roku 2016 mi volali, že mají dárkyni. Už jsem ležela připravená na sále, když přišla sestřička, že děloha není dobrá a že to bohužel nedopadne. Byla jsem zklamaná. Ale současně se mi ulevilo. Bylo mi střídavě vedro a zima, asi jak pracovala i psychika,“ vzpomíná Petra.

Další dárkyni propásla, měla přechodně špatné jaterní testy a musela být z programu vyloučena, jakkoli jen na krátký čas. Celé vánoční svátky pak neodtrhla oči od telefonu. „Prosím tě, přece ti nebudou volat na Vánoce,“ mírnil ji Marek, jenže Petra už byla, jak říká, trochu posedlá, aby zase něco nepropásla. Ale telefon mlčel.

Pak přišel leden, ten den si pamatuje přesně. Seděla s kamarádkami v kavárně, když se na displeji rozblikal IKEM. „Holky,“ vydechla, „už je to tady.“ Zavolala manželovi, aby zrušil plánovanou večeři s přáteli, a zabalila si věci do nemocnice.

První, co udělala po probuzení z narkózy, bylo, že si sáhla na břicho. „Chtěla jsem vědět, zda tam mám opravdu jizvu. Zda to zase nezrušili.“ Byla tam.

 

 

Tři krát pět centimetrů života

Transplantace dělohy je nejmladší transplantací, jedinou, jejíž program odstartoval v 21. století.

A z mnoha důvodů je to také, slovy šéfa Kliniky transplantační chirurgie IKEM Jiřího Froňka, „úplně jiná transplantace“. Je náročná a mnohahodinová. Už i proto, že je tak miniaturní.

Děloha měří v klidovém stavu zhruba tři krát pět centimetrů a její cévy, které je třeba navázat na cévy matky, nejsou silnější než jeden až dva milimetry. „I štěp jater, který transplantujeme malým dětem, je větší,“ podotýká docent Froněk.

Druhou zvláštností je fakt, že u dělohy po transplantaci nemají lékaři čím měřit, že je vše v pořádku a orgán funguje, jak má. Jediné, čím jsou bezprostředně odměněni, je krásná růžová barva dělohy, která po našití znovu ožije. Jako by se nadechla.

„Jinak nevíme nic. Nic víc, než že děloha tam prostě jenom je,“ konstatuje chirurg a doplňuje: „Cévy jsou tak droboučké, že je na ultrazvuku skoro nevidíte. I na sledování toho, zda se orgán ujal a tělo ho neodmítá, museli patologové vyvinout speciální techniku biopsie, tedy odběru z tkáně z děložního hrdla.“

Ten hlavní důkaz pak poskytne sama žena: děloha, pokud se nedočká uhnízdění vajíčka, začne krvácet. „Zhruba tři měsíce po transplantaci jsem aspoň na chvíli zažila něco, co mají holky skoro celý život. A bylo to hrozné,“ směje se Petra. „Ležela jsem v obýváku, motala se mi hlava, bylo mi na zvracení a říkala jsem manželovi, ať mě radši odveze do nemocnice. Druhý den ráno jsem začala menstruovat.“

Nový orgán jinak necítila a ani o dárkyni neví nic – taková jsou pravidla. „Samozřejmě jsem byla zvědavá. Řekli mi jen, že byla mladá a na víc ať se neptám. Když jsem pak porodila, četla jsem nějaký článek v novinách, že dárkyní byla devatenáctiletá dívka, která náhle zemřela.“

Petra Čejková byla nejen první Češkou, která porodila dítě z transplantované dělohy, ale drží ještě jedno světové prvenství: děloha, kterou obdržela, žádné dítě ještě neodchovala. Nebyla tedy trénovaná na skutečnost, že během těhotenství musí svůj objem zvětšit zhruba desetkrát. „Touto úspěšnou transplantací jsme změnili mezinárodní protokoly, kde tato okolnost byla – dnes už víme, že mylně – považována za nevýhodu,“ říká docent Froněk.

Jinak jsou však kritéria velmi přísná. Děloha dárkyně musí být bez jediné vady a prosta předchozích léčebných zákroků, což se při náhlé smrti mnohdy těžko ověřuje. I proto bude celý program podle Jiřího Froňka i do budoucna postaven převážně na žijících dárkyních. Nejčastěji to bývá matka, teta, sestra a tak dále, ale pozor, příbuzenský vztah vůbec není podmínkou. Kterákoli zdravá žena, která už další dítě neplánuje, se může stát altruistickou dárkyní, stejně jako je tomu například u ledvin. A dokonce jí to krom logických zdravotních rizik může přinést i jistý benefit: zbaví se menstruace a do budoucna také nebezpečí nádoru děložního čípku. Několik takových žen, které prošly psychologickým vyšetřením, aby byla prověřena jejich nezištná motivace, už v IKEM registrují.

 

Nahoru a dolů

Zpátky k okamžiku, kdy si Petra s úlevou nahmatala jizvu na břiše. Tehdy měla pocit, že je vyhráno. Dostala naději odnosit vlastní dítě. A tak to také bude. Lékaři však její naděje brzdili. „Klíčové budou další dny. Jestli to tělo vydrží a dělohu přijme,“ upozornil ji Jiří Froněk. To je riziko každé transplantace: organismus se novému vetřelci brání a snaží se jej vypudit přehnanou imunitní reakcí. Tu je třeba tlumit imunosupresivy a jejich dávky odměřovat na lékárenských vahách.

Tady teprve začal Petřin maraton spojený s každotýdenními pobyty v nemocnici a biopsiemi. Zhruba dva týdny po operaci začalo její tělo dělohu skutečně odmítat. Frekvence nemocničních návštěv prudce narostla. Kapačky, léky, odvoz domů – a tohle všechno třikrát týdně. Celé se to v průběhu času ještě několikrát opakovalo. A nezůstalo jen u toho.

Půl roku po transplantaci začala Petra ztrácet bílé krvinky. „Vybavuju si, jak mi vždycky píchli injekci a já se musela procházet po parku, než mě znovu vyšetřili, aby zjistili, zda injekce zabrala.“ I tohle se několikrát opakovalo. Až punkce kostní dřeně odhalila jako příčinu jeden z léků, který bylo potřeba vysadit.

Teprve poté mohly přijít plány na těhotenství. Z mnoha důvodů je jedinou cestou umělé oplodnění. Další běh na dlouhou trať, další maraton.

Umělé oplodnění probíhá v tomto případě tak, že už před transplantací se ženě odeberou vajíčka a uměle se oplodní spermiemi partnera. Embrya se poté zamrazí. Podmínkou pro transplantaci je, že jich vznikne minimálně deset, aby šance na následné otěhotnění, a tedy úspěch a smysl celého procesu, byla co nejvyšší.

Petra měla dvanáct „pokusů“. Vyšel čtvrtý. „Po prvním umělém oplodnění jsem byla tak opatrná, že jsem raději jen ležela. Ale zavolali mi, že výsledek je bohužel negativní. A pak ještě dvakrát: Tak to zase nevyšlo…“

Jak už to bývá, otěhotnění se povedlo ve chvíli, kdy se k němu Petra přestala upínat. Začala primárně řešit svatbu a odjela s manželem na dovolenou. Cítila, že oba potřebují pauzu a odpočinek někde u moře.

„Doktoři nám dovolili týden a jediná destinace, kterou jsme takhle narychlo sehnali, byl Egypt,“ líčí Petřin manžel Marek a všichni už tuší…

Z dovolené se Petra vrátila s křečemi v břiše a bakterií uhnízděnou ve slepém střevě, které tak bylo třeba odoperovat. „Tehdy byl pan docent už opravdu naštvaný a mluvil o tom, že možná bude lepší, když mi tu dělohu vyndají,“ vybavuje si Petra. „Nedokázala jsem ani pít a strávila měsíc a půl v nemocnici.“

Čtvrtý pokus o otěhotnění už skoro ani nebrala vážně – žila myšlenkami na svatbu a odpočinkem. A stalo se to, co se mělo stát. Pozitivní!

I tentokrát se lékaři snažili brzdit její radost („Hlavně z toho nebuďte moc nadšená!“), ale štěstí už se nedalo zastavit. Zpráva o těhotenství přišla 29. ledna. 29. srpna se Max narodil. „Šťastné devětadvacítky,“ usměje se Petra.

 

Porod, který nebolí

Těhotenství po transplantaci dělohy netrvá devět měsíců – krátce před touto lhůtou je bezpečně ukončeno císařským řezem, protože na normální porod není tělo uzpůsobeno.

„Transplantovaná děloha není napojena na nervy. Má svoji vlastní neurostimulaci, která reaguje na hormonální podněty, ale není propojena s matčinou nervovou soustavou. Umíme našít cévy, uchytit dělohu ve vagině, ale nervy napojit opravdu neumíme,“ vysvětluje Jiří Froněk.

Žena, která necítí bolesti, nejenže nedokáže přirozeně porodit, ale ani nepozná, že rodit začala. A tak se v předem stanovený den rovnou odebere do porodnice.

Když Petra dorazila do nemocnice v Praze Motole, dostala jednu z řady plánovaných injekcí na dovyvinutí Maxových plic. „Stihli jsme jednu. Vzápětí přišly kontrakce, o kterých jsem ani nevěděla.“ Nic netušící manžel Marek mezitím odjel a ona si chtěla po injekci dojít pro kafe. „Počkejte, nikam nechoďte, vždyť vy už rodíte!“ zastavili ji. „Ale já nic necítím, jen mě už asi tři dny trochu bolí záda,“ nechápala. „Dovolili mi ze sálu ještě zavolat Markovi a pak už to šlo ráz na ráz. Manžel porod nestihl, docent Froněk dorazil jen taktak. Byla to velká úleva, když jsem uviděla známou tvář.“

Maxe naopak uviděla až druhý den. Slyšela ho zaplakat, než ho odnesli na dětskou jednotku intenzivní péče. Matně si pamatuje, jak se nad ní sklonila sestřička: „Chlapec je v pořádku, my ho zvážíme, zabalíme a pak se na něj manžel může přijít podívat.“

Byl to tedy otec, kdo spatřil syna první a přinesl ho své ženě ukázat na videu. „Nedokážu to popsat. Rozbrečel jsem se. Na jedné straně mi ho bylo v tom inkubátoru strašně líto a zároveň jsem byl neuvěřitelně šťastnej, když jsem ho uviděl – toho mýho chlupáče.“ „Jo, to souhlasí. Když jsem se za ním mohla vydat na jipku, zarazilo mě, jak byl strašně chlupatý,“ směje se ještě dnes Petra, zatímco Max má z toho období hustou už jen kštici na hlavě.

Jméno Maxmilián dostal ještě předtím, než Petra otěhotněla. Holčička by se bývala jmenovala Sofie. Ale holčička už nebude. „Stáli jsme před rozhodnutím, zda ještě chceme druhé dítě. Ale řekli jsme si, že kdyžtak někoho adoptujeme.“

Když byly Maxovi čtyři měsíce, nechala si Petra dělohu odebrat.

 

Otazníky a vykřičníky

I v tom spočívá odlišnost této transplantace od jiných: jde o transplantaci na dobu určitou. A platí při ní princip dvakrát a dost. Dvě děti a konec.

„Upřímně, já osobně mám problém i s oním dvakrát, které umožňuje švédský mezinárodně uznávaný protokol,“ podotýká Jiří Froněk. „Říkám si, zda ve chvíli, kdy se ženě narodí zdravé dítě, není trochu rouhání pokoušet se o další – i s ohledem na to narozené dítě. Nezapomeňte, že žena stále musí brát léky, ona imunosupresiva, protože má v sobě tkáň, která je cizí a na niž tělo logicky reaguje. A jinak zdravá žena nemá brát léky, a už vůbec nemá být vystavena vedlejším účinkům z těchto léků. Proto má být děloha odstraněna, jakmile to jen jde.“ Lhůta, po kterou si ji může žena ponechat, dnes činí pět let.

Na světě bylo doteď provedeno zhruba osmdesát transplantací dělohy. Narodilo se čtyřicet dětí. „To je stále velmi málo. Dokud jich nebude sto, vůbec bychom to neměli nějak hodnotit. Důležité je, že všechny ty děti se zatím narodily zdravé. A u žádné z žen, ani příjemkyně, ani dárkyně, se neobjevily extrémně vážné, natož fatální komplikace, což je v dějinách transplantací poměrně ojedinělé, vždyť některé programy se dříve musely zastavit. Možná už jsme dál a žádné průšvihy nebudou anebo možná budou a musíme na ně být připraveni, protože by to byla voda na mlýn všem odpůrcům podobných postupů.“

Postupů, které jsou proti přírodě, chtělo by se říci, i když podobně bychom mohli onálepkovat velkou část medicíny. A Jiří Froněk o tom přemýšlí. „Pluralita názorů je zdravá. Všude. Když zazní kritika, první věc, kterou má člověk udělat, je zamyslet se, zda dotyčný nemá pravdu.“

Etické otázky, které transplantace spojená se zázrakem zrození otevírá, jsou až netušené. Zatím je brzdí poměrně přísná kritéria, která musí žena zařazená do programu splnit. Tak zaprvé nesmí mít vlastní děti, protože zatížit již zmiňovanou imunosupresí někoho, kdo své mateřské pudy naplnil, nedává medicínsky smysl. Zadruhé by žena měla mít dlouhodobého partnera, aby narozené dítě bylo biologickým dítětem dotyčného páru. „Za těmito dveřmi se už dostáváme na křehký led etiky,“ konstatuje docent Froněk.

Měla, nebo neměla by být transplantace dělohy umožněna ženě, která nemá ani vlastní vajíčka? Která nemá partnera, ale má třeba partnerku? Měla, nebo neměla by být umožněna transsexuálním osobám, kterým medicína dokázala pomoci v tom, že se narodily ve špatném těle, a umožnila jim změnu pohlaví? Mužům, kteří se cítí být ženou, už lékaři dokážou vytvořit prsa i vaginu. Těhotenství do této pomoci ještě patří, nebo už ne?

„Ta otázka je těžší, než si vůbec umíme připustit. A to i medicínsky,“ říká docent Froněk. „Nikdo neví, zda by byl mužský organismus vůbec schopen bez vážných zdravotních důsledků snést hormonální bouři těhotenství. Nikdo nic takového nezkoumal, i když experimentální práce už začaly. Etická stránka věci je ale tak složitá, že na toto pole bych se už nerad pouštěl.“

Zatím není potřeba. Už i proto, že v době pandemie byl celý program celosvětově téměř zastaven a odsunut na druhou kolej. Nejde tu přece o život. Vlastně jde – ale ne tak, jak jej akutní medicína chápe. „Covid mění celou medicínu a obávám se, že zažijeme hubená léta a jeho ovoce budeme sklízet ještě několik let.“

V Česku se zatím stihly narodit matkám po transplantaci dělohy tři zdravé děti. „Nechci se rouhat,“ pousměje se lékař tajemně na otázku, zda je nějaké další na cestě.

 

Splněný sen

Dnes dvouletý Max je zdravé a temperamentní dítě, jehož výskání rázem zaplní celý třípokojový byt v Lounech, kde rodina žije. Pravidelné kontroly v IKEM značně prořídly, až se po nich jeho mámě Petře tak trochu stýská. S některými ženami, s nimiž se tam pravidelně potkávala, se ale vídá dodnes a jejich děti si občas společně hrají.

Její sen o dítěti se splnil, přesto byly okamžiky, kdy to chtěla vzdát. Když jí ubývaly krvinky a nikdo nevěděl proč. Když podstupovala punkce kostní dřeně z krku i ze zad – tehdy volala manželovi a prosila, ať jí dělohu vyndají. Když ležela v nemocnici po nepovedeném výletu do Egypta a sestry jí nechávaly jídlo mezi dveřmi.

Držel ji pocit, že bude mít vlastní dítě. Už kvůli němu si nakonec byla jistá, že to zvládne.

„Měla jsem do toho jít s tebou,“ řekla dojatá babička, když přijela za dcerou do porodnice. „To neřeš, prostě se to povedlo,“ řekla jí Petra. „A jsem ráda, že to bylo takhle, když vidím, co to všechno obnášelo.“

Měl i Jiří Froněk podobný pocit? „Ne že bych chtěl něco vzdát, ale mnohokrát jsem zapochyboval. Přemýšlel jsem, zda jsem to poskládal správně. Mnohokrát jsem volal a psal si s kolegy, protože se pohybujeme v procesu, který je strašně mladý a křehký. A stejně jako může strašně pomoci, může i ublížit.“

S pacientkami je dodnes v kontaktu – a pro jejich děti to platí též. Okamžik, kdy by se s nimi rozloučil a popřál jim hodně štěstí, podle něj nepřijde. V léčebném protokolu se upsal k jejich celoživotnímu sledování. A je za to rád.

Na onen okamžik, kdy poprvé uviděl Maxe, nikdy nezapomene. „Těžko se to popisuje, bylo to neuvěřitelně emocionální, strašně silné. Vím jen, co mi tehdy prolétlo hlavou: že kdybych už v medicíně neudělal nic jiného, tak tohle je možná lístek do nebe.“

 

Autorka je vedoucí dramaturgyně pořadu Události, komentáře a Interview ČT24.

 


 

Maximálně dva porody

Život je dar a mateřství je štěstí, které však příroda některým ženám odepřela. Některé se rozhodnou pro adopci, jiné nepřestávají toužit po vlastním dítěti. Mnohým z nich umí medicína pomoci.

text Martina Riebauerová

Jednou z metod řešení neplodnosti je umělé oplodnění ve zkumavce – řešení běžně dostupné a široce rozšířené, ne však pro tu část žen, které se narodily bez dělohy nebo tento reprodukčně důležitý orgán v průběhu života ztratily. Bez dělohy se narodí zhruba jedna žena z pěti tisíc, další o dělohu přijdou například kvůli onkologickému onemocnění nebo myomům.

I pro ně je vlastní dítě dosažitelné – mohou si najít a zaplatit náhradní matku, která jim dítě porodí. Toto takzvané surogátní mateřství je výslovně povoleno jen v malém počtu zemí na světě (v České republice nikoli, ale současně není zakázáno a praktikuje se) a je spojeno s řadou právních i etických problémů. Tak například budoucí matka, která získá dítě až osvojením po porodu, nemůže mít zcela pod kontrolou způsob života náhradní matky během těhotenství. Ta je také z právního hlediska definována jako biologická matka. Nikdo jí tedy nemůže zabránit například v tom, aby si dítě ponechala, pokud se ho po porodu odmítne vzdát. A hlavně, náhradní mateřství neřeší nezměrnou touhu ženy nosit pod srdcem vlastní dítě. Ostatně silné pouto mezi matkou a dítětem se vytváří už během těhotenství a porodu.

Novou nadějí se proto stala léčba v podobě transplantace dělohy.

První dvě se uskutečnily v roce 2000 v Saúdské Arábii a o jedenáct let později v Turecku. U obou nastaly komplikace, jakkoli ne fatální. V prvním případě musela být děloha ženě odebrána, v případě druhém se v osmém týdnu těhotenství přestal plod vyvíjet.

„Když riskujete a chcete být za každou cenu první, jste chirurgický kovboj,“ komentoval to švédský profesor Mats Brännström. Byli to právě Švédové, kdo slavil úspěch: první úspěšná transplantace dělohy byla provedena v roce 2012 ve švédském Göteborgu a v roce 2014 se narodilo první dítě. Pětatřicetileté ženě darovala dělohu jedenašedesátiletá blízká rodinná přítelkyně. Dítě vážilo 1 775 gramů a takzvané Apgar skóre – orientační bodový systém posuzující zdravotní stav novorozence těsně po porodu – činilo úctyhodných 9-10-10.

A právě Švédové v čele s profesory Matsem Brännströmem a Michaelem Olaussonem udali světu pravidla, jak postupovat: těhotenství umělým oplodněním až rok po transplantaci, porod jednoho či maximálně dvou dětí a následné odstranění dělohy kvůli možným rizikům dlouhodobého užívání imunosupresivní léčby po transplantaci. Žijícími dárkyněmi orgánů byly nejčastěji matky, sestry, tety, tchyně či blízké rodinné přítelkyně.

Na začátku české cesty bylo setkání Jiřího Froňka, dnes prezidenta Světové společnosti pro transplantaci dělohy, právě se švédským kolegou Michaelem Olaussonem v prosinci 2012. V roce 2015 povolilo české ministerstvo zdravotnictví studii transplantace dělohy ve spolupráci pražských pracovišť – Institutu klinické a experimentální medicíny a Fakultní nemocnice Motol.

První transplantace dělohy v Česku se uskutečnila v dubnu roku 2016. Petra Čejková, jejíž příběh je popsán na předchozích stránkách, podstoupila zákrok až jako druhá. Právě ona ale nakonec porodila první dítě z transplantované dělohy. V srpnu 2019, v 35. týdnu těhotenství. Porod trval přesně 47 minut.

 

 

 

Reklama
Advertisement
Reklama
Advertisement
Reklama
Advertisement

Sdílení

Reklama

Podpořte nezávislou žurnalistiku

I díky Vám mohou vznikat finančně náročné texty a reportáže v magazínu Reportér.

200 Kč 500 Kč 1000 Kč Jiná částka

On-line platby zajišťuje nadace Via a její služba darujme.cz

Reklama
Advertisement
Reklama
Advertisement